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Solicitud para la aprobación de la atención

Algunas veces los beneficios, tratamientos y medicinas necesitan ser aprobados por MCC of AZ antes de que los reciba. A esto se le llama una autorización previa. Usted, su doctor, o alguien en quien usted confíe puede pedir una autorización previa. Una aprobación ayuda para hacernos saber si determinados servicios o procedimientos son médicamente necesarios.

Algunos ejemplos de servicios que necesitan autorización previa son:

  • Cirugías ambulatorias
  • Suministros médicos (por ejemplo, sillas de ruedas)
  • Una estancia en el hospital
  • Manejo del dolor
  • Trasplantes
  • Ortesis
  • Prótesis

Si usted tiene alguna pregunta sobre lo que necesita una autorización previa, llame a al departamento de servicio al miembro al 800-424-5891 (TTY 711). Muchos servicios no necesitan tener una autorización.

MCC of AZ no recompensa a los proveedores o a nuestro propio personal por denegar la cobertura o servicios. Nosotros no ofrecemos incentivo financiero (dinero) alguno a nuestro personal que les motive a no brindar los servicios que sean necesarios.

Observamos las normas de atención en base a:

  • Políticas médicas
  • Lineamientos clínicos nacionales
  • Lineamientos de Medicaid
  • Sus beneficios de salud

Magellan Complete Care of Arizona no recompensa a sus empleados, consultores, u otros proveedores por:

  • Denegar atención o servicios que usted necesite
  • Apoyar decisiones que aprueben menos de lo que usted necesite
  • Decir que usted no tiene cobertura

Después de que recibamos su solicitud

MCC of AZ cuenta con un equipo de revisión para asegurar que usted reciba los servicios médicamente necesarios. El equipo de revisión cuenta con doctores y enfermeras. Su trabajo es asegurar que el tratamiento o servicio que usted solicitó sea médicamente necesario y correcto para usted. Ellos hacen esto verificando su plan de tratamiento con las normas médicamente aceptables. Las normas que usamos para determinar lo que es médicamente necesario no permiten que sean más restrictivas que aquellas que se utilizan en AHCCCS. Cualquier decisión para denegar una autorización de servicio solicitada o para aprobarla por un monto que sea menor que lo requerido es denominada una determinación (decisión) adversa de beneficio. Estas decisiones serán tomadas por un profesional del cuidado de la salud calificado. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un profesional de la salud conductual o médica, quien puede ser un doctor u otro profesional del cuidado de la salud que típicamente proporciona la atención que usted solicitó. Usted puede solicitar las normas médicas específicas, llamadas criterios de revisión clínica, usadas para tomar la decisión para acciones que se relacionen con una necesidad médica.

Después de que recibamos su solicitud, la revisaremos bajo una norma o un proceso de revisión expedito (rápido). Usted o su doctor puede pedir una revisión expedita si cree que una demora causará daño serio a su salud. Si usted solicita una revisión expedita y es denegada, le informaremos y su caso será manejado bajo el proceso de revisión estándar.

 

Lineamientos de la práctica clínica

MCC of AZ usa criterios en base a evidencia, aceptados a nivel nacional, desarrollados por organizaciones de especialidad, comités de política nacional (lineamientos de práctica clínica) y/o por organizaciones de revisión reconocidas a nivel de la industria además de criterios o regulaciones federales o estatales (según sea apropiado), criterios desarrollados internamente o de política médica, juicio clínico y de médico para evaluar la necesidad de los servicios de salud conductual y médicos. MCC of AZ ha adoptado lineamientos o protocolos de práctica clínica basados en evidencia para una amplia variedad de condiciones y servicios médicos entregados en diferentes entornos de salud conductual y/o médica. MCC of AZ ha adoptado lineamientos de práctica clínica basados en evidencia de MCG para la gestión de servicios de las instalaciones médicas, servicios conductuales, de salud en el hogar, y de enfermería.

Los criterios médicos son aprobados y revisados anualmente por el Comité de Administración Médica de MCC of AZ / Medical Management Committee y el Comité de Política Nacional / National Policy Committee. De conformidad con 42 CFR §438.236 MCC of AZ utiliza criterios ASAM para determinar la necesidad médica para servicios de recuperación y adicción. MCC of AZ utiliza criterios de servicios de diagnóstico propios para imágenes, estudios del sueño, y determinados procedimientos de gestión del dolor. Estos criterios están basados en evidencia científica correcta para entornos de atención reconocidos y usados para decidir la necesidad médica y que tan apropiados clínicamente son los servicios. Si la ley del estado requiere criterios adicionales, ésta es adoptada como política y usada.

MCC of AZ adopta lineamientos de práctica que cumplen con los siguientes requerimientos:

  • Están basados en evidencia clínica confiable y válida o en un consenso de profesionales del cuidado de la salud y proveedores de servicio en un campo en particular;
  • Considera las necesidades y preferencias de los miembros;
  • Son adoptados en consulta con los proveedores; y
  • Son revisados y actualizados periódicamente, según sea apropiado.MCC of AZ disemina cualquier lineamiento de práctica revisado a todos los proveedores afectados y, a solicitud, a miembros y miembros potenciales. Los lineamientos de práctica proveen una base para decisiones consistentes para la gestión de la utilización, educación de los miembros, cobertura de servicios, y en cualquier otra área en la cual apliquen los lineamientos.