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Fraude, despilfarro y abuso

Magellan Complete Care of Arizona se toma en serio todas las acusaciones de fraude, despilfarro y abuso en la atención médica. Si cree que un proveedor o alguna otra persona está cometiendo fraude, despilfarro o abuso, infórmelo. Aprenda cómo a continuación.

¿Qué es el fraude?

El fraude es el engaño o la declaración falsa voluntarios cuya falsedad conoce un individuo o cuando este no cree no cree que sean verdaderos y los realiza, a sabiendas de que el engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para él o ella o alguna otra persona.

¿Qué es el despilfarro?

El despilfarro es la sobreutilización de servicios o prácticas que resultan en costos innecesarios.

¿Qué es el abuso?

El abuso es el pago de artículos o servicios cuando no hay derecho legal a ese pago y no lo obtuvo una persona mediante una declaración falsa hecha con conocimiento o a propósito.

¿Cuál es la diferencia entre fraude en la atención médica y despilfarro o abuso en la atención médica?

La diferencia entre fraude y despilfarro o abuso es si la persona lo hizo a propósito o no. El fraude es mentir intencionalmente. La persona sabe que la información es falsa. El despilfarro y el abuso involucran determinadas acciones que no tienen sentido. El despilfarro y el abuso provocan el pago por servicios que no están cubiertos por el plan.

Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso:

Proveedores

  • Proporcionar servicios médicos que no son necesarios
  • “Subir un código de facturación” – cobrar por un servicio más complejo o caro que el que se otorgó
  • Facturar por servicios que no se proporcionaron
  • Mentir acerca del diagnóstico de un paciente para que pueda obtener pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios
  • Facturar por equipo médico rentado después de que se ha devuelto
  • Facturar dos veces por el mismo servicio
  • Facturar por más servicios de los que pueden realizarse en un día
  • Solicitar, ofrecer u obtener dinero o algo de valor a cambio de derivaciones (por ej., un médico que le pague a un paciente para que derive a otros miembros de Medicaid, o para obtener servicios que no son necesarios)

Miembros

  • Usar el nombre de otra persona para obtener servicios de Medicaid
  • Compartir una tarjeta de identificación de miembro o usar la tarjeta de identificación de miembro de otra persona
  • Visitar a varios médicos para obtener varias recetas
  • Mentir a un coordinador de atención o a otra persona para intentar obtener un servicio que no necesita
  • Pagar a un médico dinero en efectivo por una receta que no es necesaria
  • Falsificar documentos mediante el cambio de:
    • La fecha de servicio
    • Recetas
    • Historia clínica
    • Formularios de derivación

Consejos para prevenir el abuso y el fraude en la atención médica

Puede hacer los siguiente para ayudarnos a detener el fraude, el despilfarro o el abuso:

  • Revise sus documentos de su plan, como su Explicación de beneficios o encuestas de Verificación de servicio (si las recibiera). Asegúrese de que la siguiente información sea correcta:
    • Fecha de servicio
    • Tipo(s) de servicio(s) informado(s)
    • Nombre del proveedor que factura por esos servicios
  • Proteja su tarjeta de seguro y la información personal en todo momento. No la comparta con otros.
  • Cuente sus píldoras cuando retire una receta.
  • Informe cualquier cosa que le parezca incorrecta a Magellan Complete Care of Arizona tan pronto como sea posible.

¿Cómo puedo informar fraude, despilfarro o abuso?

Puede llamar a la línea directa de Magellan para informar fraude, despilfarro o abuso. Si tiene preguntas acerca de asuntos relacionados con el servicio de atención al cliente (por ejemplo, un reclamo que no se paga a tiempo o se paga el monto incorrecto), llame a la Línea directa de cumplimiento corporativo de Magellan Complete Care.

También puede denunciar fraude completando el formulario de fraude, desperdicio y abuso en línea en www.azahcccs.gov/Fraud/ReportFraud/onlineform.aspx. Proporcione tanta información como sea posible. No es necesario que nos dé su nombre. AHCCCS no compartirá su información con el proveedor.

Números de la línea directa confidencial (disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana):

Línea directa de cumplimiento corporativo: 800-915-2108

Correo electrónico de la unidad de cumplimiento: Compliance@MagellanHealth.com

Unidad de investigación especial de Magellan Complete Care: 877-269-7624

Puede enviar un correo electrónico a la Unidad de investigaciones especiales corporativas a SIU@MagellanHealth.com o llamarlos al 800-755-0850.

También puede informar inquietudes de fraude, despilfarro o abuso directamente al Sistema de contención de costos de atención médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS)/Oficina del inspector general (Office of Inspector General, OIG) en:

Office of the Inspector General

701 E Jefferson St, MD 4500

Phoenix, AZ 85034

 

Teléfono: 602-417-4193 (dentro del condado de Maricopa)

888-ITS-NOT-OK (487-6686) (fuera del condado de Maricopa)

Correo electrónico: AHCCCSFraud@azahcccs.gov

Sitio web: www.azahcccs.gov/fraud/reportfraud/​

El compromiso de Magellan es realizar sus negocios de manera honesta, ética y respetando todas las leyes y reglamentaciones correspondientes. El departamento de Cumplimiento corporativo de Magellan proporciona orientación sobre problemas con el código de conducta, política corporativa o leyes y reglamentaciones.

Defienda el cumplimiento

Si desea informar una inquietud de cumplimiento o si tiene alguna pregunta acerca del programa de cumplimiento de Magellan, comuníquese con el departamento de Cumplimiento corporativo de Magellan. Existen dos maneras de informar una inquietud:

  • Línea directa de cumplimiento: 1-800-915-2108. La línea directa está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas que llaman pueden elegir mantener el anonimato. Todas las llamadas se investigarán y se tratarán de manera confidencial.
  • Correo electrónico: Compliance@MagellanHealth.com