Mi plan

Apelaciones y quejas

En ocasiones usted puede recibir una decisión o algo puede ocurrir con lo que no esté usted de acuerdo. Si esto sucede tiene formas de hacernos saber que no está de acuerdo con ello o con lo que ocurrió.

Cómo presentar una queja

Si usted no está contento con nosotros, su proveedor, o sus servicios por alguna razón, usted o alguien quien puede actuar en su representación, puede informarnos. Queremos saber de usted. El problema o inquietud que usted está mencionando será manejado como una queja (otra palabra para reclamación). Existen varias formas en las que usted puede presentar una queja:

 

Por teléfono: Llame al departamento de servicio al miembro al 800-424-5891 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

Por correo electrónico: MCCAZCustomerService@MagellanCompleteCare.com

Por correo: Envíe una carta a:

Magellan Complete Care of Arizona

Attn: Grievance Coordinator

4801 E Washington St, Suite 225

Phoenix, AZ 85034

 

Llámenos si necesita ayuda para presentar una queja.

Proceso de queja

MCC of AZ le enviará una carta para hacerle saber que hemos recibido su queja y que estamos trabajando en ello. Trataremos de hacer nuestro mejor esfuerzo para atender sus inquietudes tan rápidamente como sea posible para su satisfacción. Resolveremos su asunto en un plazo de 10 días hábiles y le enviaremos una carta con nuestra respuesta.

Si necesitamos obtener más información, podemos tomar hasta 90 días para resolver la queja.

Si su queja es sobre una Notificación de Determinación Adversa de Beneficio enviada a usted de parte de MCC of AZ o usted no entiende la notificación, MCC of AZ realizará una revisión para asegurarse de que esta sea clara y correcta. Si esta no es correcta enviaremos una notificación corregida. El marco de tiempo para su apelación y continuación de servicios comenzará desde la fecha de la notificación corregida.

Proceso externo de quejas

Usted puede hacer presentar queja contra MCC of AZ ante la Línea de Ayuda de Gestión Médica AHCCCS / AHCCCS Medical Management Helpline llamando al 602-417-4000 (TTY 711) o al 1-800-654-8713 (TTY 711) fuera del condado Maricopa. O enviando un correo electrónico a MedicalManagement@azahcccs.gov.

Usted puede presentar una queja a la Oficina de los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos / Department of Health and Human Services’ Office for Civil Rights si usted piensa que no ha sido tratado justamente. Por ejemplo, usted puede presentar una queja sobre el acceso para discapacidad o la asistencia de lingüística. Puede también visitar http://www.hhs.gov/ocr para más información.

Oficina de los Derechos Civiles - Región III

Departamento de Salud y Servicios Humanos / Department of Health and Human Services

150 S Independence Mall West Suite 372

Public Ledger Building

Philadelphia, PA 19106

1-800-368-1019

Fax: 215-861-4431

TDD: 1-800-537-7697

Cómo presentar una apelación

Si nosotros no le damos a su doctor una autorización para un servicio o si un servicio es reducido o terminado, le enviaremos una Notificación de Determinación Adversa de Beneficio que explique la razón de esto. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación pidiéndonos una segunda revisión. Nosotros no le trataremos a usted o a su proveedor de forma injusta por haber presentado una apelación.

Algunas razones por las que usted puede presentar una apelación son:

  • Haber recibió una denegación de servicios - esto podría ser una denegación completa o parcial
  • Cuando una atención que fue previamente aprobada ha sido reducida o detenida
  • Al recibir una denegación de pago por un servicio - sea en forma total o parcial
  • Al no obtener servicios de una manera oportuna
  • Cuando su queja, apelación o solicitud para una Audiencia Justa del Estado no fue completada en el marco de tiempo indicado
  • Cuando los miembros en un área rural no obtuvieron aprobación para un proveedor fuera de la red y no hay otro proveedor en el área rural.
  • Cuando su solicitud para disputar que usted debe dinero por un servicio que recibió fue denegada

Usted puede presentar una apelación en el plazo de 60 días desde la fecha de la Notificación de Determinación Adversa de Beneficio (esta es la carta que usted obtendrá de parte de nosotros por correo). Existen varias formas en las que usted puede presentar una apelación:

 

Por teléfono: Llame al departamento de servicio al miembro al 800-424-5891 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

Por correo electrónico:  MCCAZCustomerService@magellanhealth.com

Por correo:      Envíe una carta a:

Magellan Complete Care of Arizona

Attn: Appeals Coordinator

4801 E Washington St, Suite 225

Phoenix, AZ 85034

Si usted nos llama, usted debe también escribimos en un plazo de [10 días], a menos que esté pidiendo una apelación expedita. Si usted elige que alguien más (como un miembro de su familia o su proveedor) presente la queja en su representación nosotros necesitaremos su permiso por escrito. Llámenos si necesita ayuda para presentar una apelación.

Proceso de apelación estándar

Nosotros le enviaremos una carta para hacerle saber que la hemos recibido y que estamos trabajando en su apelación. Las apelaciones de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de la atención de la salud calificados quienes no tomaron la primera decisión y quienes tienen experiencia en el área de su condición o enfermedad.

Los servicios que usted esté obteniendo pueden continuar si usted presenta la apelación en un plazo de 10 días desde la fecha que aparece en la Notificación de Determinación Adversa del Beneficio o para la fecha en que el cambio en servicios esté programada para ocurrir. Si su apelación resulta en otra denegación y AHCCCS está de acuerdo con nuestra decisión, usted podría tener que pagar el costo de cualquier beneficio continuado que recibió.

Antes y durante la apelación, usted o su representante autorizado pueden proveer información adicional y ver el expediente de su caso, incluyendo los registros médicos y cualquier otro documento que esté siendo usado para tomar una decisión sobre su caso. Esta información está disponible sin costo para usted.

Si tenemos la información que necesitamos tomaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días desde la fecha en la que recibamos su solicitud de apelación. Se le enviará una carta por escrito, llamada una Notificación de Resolución de Apelación, con nuestra decisión en un plazo de 3 días hábiles desde que tomemos la decisión.

Usted puede solicitar una extensión de hasta 14 días. O MCC of AZ puede solicitar una extensión de hasta 14 días si necesitamos más información. Le llamaremos para informarle y le enviaremos una notificación por escrito en un plazo de 2 días calendarios con la razón de la decisión de extender el marco de tiempo. Usted tiene derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión.

Si usted no está de acuerdo con la decisión de MCC of AZ sobre su apelación, puede solicitar una Audiencia Justa del Estado.

Apelaciones expeditas

Si usted necesita una decisión de inmediato, favor de hacernos saber que es urgente. Esto ocurre cuando su estado de salud está en peligro. Si nosotros tenemos toda la información que necesitamos le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas desde su solicitud. Mientras usted espera nuestra respuesta, usted puede continuar recibiendo atención médica. Sin embargo, si la decisión final no es en su favor, puede ser que usted tenga que pagar por la atención. Le haremos saber nuestra decisión por teléfono y le enviaremos una Notificación de Resolución de Apelación por escrito en un plazo de 1 día hábil desde que tomemos la decisión.

Si determinamos que su apelación no debería ser expedita, le llamaremos para informarle y le enviaremos una notificación por escrito en un plazo de 2 días calendarios con la razón de la decisión. MCC of AZ resolverá entonces su apelación dentro de los marcos de tiempo de Apelación Estándar.

Si usted no está de acuerdo con la decisión de MCC of AZ sobre su apelación, puede solicitar una Audiencia Expedita Justa del Estado.

Solicitud de Audiencia Justa del Estado

Si usted no está de acuerdo con la decisión de su apelación de parte de MCC of AZ, usted o su representante autorizado, pueden solicitar una Audiencia Justa del Estado por escrito en un plazo de 120 días a partir de la fecha del Aviso de Apelación de nosotros. La información sobre cómo solicitar una audiencia justa del estado será incluida en una carta de Notificación de Resolución de Apelación.

Para solicitar una Audiencia Justa del Estado por escrito usted puede enviar una carta a:

Magellan Complete Care of Arizona

Attn: Appeals Coordinator

4801 E Washington St, Suite 225

Phoenix, AZ 85034